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Learn about the process of insurance coverage and denials
Diagnosis
Most insurance companies require “proof” of the diagnosis, so if your child had Growth hormone testing somewhere outside the endocrinologist’s office, be sure they get a copy of the actual test result. Growth hormone deficiency (GHD), if proven by four hour provocative blood testing(stimulation test), is required by most insurances but some insurances may not pay for this test
Denial and appeal – for children who are still growing
When GHT is denied, we will appeal on behalf of your child if we think, it was denied in spite of all the necessary information. An appeal does not mean it will get approved. If the appeal is also denied – there is always the second level appeal, when we go for a peer-to-peer review in select patients based on what we think is needed.
It is also important to find out whether your insurance might cover this medication under the Major Medical rather than prescription plan – sometime this is the issue.
REMEMBER THESE PROCESS TAKE A LOT OF TIME FOR YOUR PROVIDERS and the OFFICE STAFF
If you want to submite a complaint about denials it can be done at: www.insurance.ca.gov/01-consumers/101-help/hcpcomplaints.cfm
Formulary
Another obstacle can be the “formulary”. Most insurance companies have a list of the favored brand names of drugs they will approve. Insurance companies negotiate for the best prices, and a good price will make them select Brand A instead of Brand B. Since all GH products have the exact same GH molecule (the diluent, device, strength differ) it should not matter, in theory, which one they select.
Co-Insurance/Deductibles
Insurance companies can also save money by having deductibles or “co-insurance”. In this case, your family must spend money out of pocket until the preset amount is reached – say $2,000 per year – and only then will your insurance pay. Instead of spreading out the cost throughout twelve months, you must pay this big lump sum up front. If possible, sometimes it is wise to choose a more expensive insurance plan with no deductible so the burden is spread throughout the year; get out a calculator to help decide. Again, insurance may look like the enemy here, but if a family has no health issues, choosing a higher deductible keeps the cost of health care low for those who never need to have medication or lab testing.
Two Insurance Plans
What if your child has two insurance companies, perhaps one is a Medicaid plan? They might have two different formularies! Medicaid is supposed to cover whatever the primary insurance will not cover, but only if the drug is on their formulary. This creates a nice mess, but sometimes the pharmaceutical company can assist with the uncovered copay. The primary insurance gets to win the formulary battle. If both parents have insurance, the parent whose birthday comes first is the “primary”. You may want to think about whether having your child covered by two insurance programs is really necessary, or a just another headache.
Medicaid ( California Childrens Services in CALIFORNIA)
Medicaid is a federal program for children’s health implemented at a state level; it is based on income, and may be a secondary insurance for some families with basic coverage. Many states offer Medicaid HMO’s in addition to “straight Medicaid”. Most Medicaid prescription coverage is strictly by the FDA guidelines. Medicaid in California does not approve GH stimulation tests and in most instances without the GH stimulation test, CCS will not take over GH supplies. Again, this is NOT under the control of our office.
Pharmacy companies and financial assistance programs
The pharmaceutical companies are sympathetic to this messy situation, and in the past had very generous programs to cover copays and coinsurance, and sometimes even the entire cost of the drug. Unfortunately, these programs have become more stringent. By law, the drug manufacturer cannot give free or discounted drugs. A pharmacy may not tell you there is a discount, but you may ask for one – the burden is on the consumer to ask. Drug companies must set up a separate foundation to handle patient assistance. You must submit financial information and your doctor’s office will submit copies of the denial letter and at least one appeal of that denial. Sometimes there needs to be a second level appeal. The paperwork for this process is quite substantial and must be repeated regularly. THIS WILL BE YOUR RESPONSIBILITY AND WILL NOT BE DONE BY THE OFFICE as we do not have your personal financial information.
Odds and ends
Other reasons for denials: GHT is sometimes only covered if it is prescribed by a board certified pediatric endocrinologist. If you have not seen the provider regularly, the growth records are outdated and the insurance may say “the child on GHT has not grown”. Insurance may require a bone age to prove that your child can still grow, even if your child is a baby. Insurance may want the original diagnostic genetic test, even if the child is a teenager who was diagnosed at birth.
For teens
Since the FDA clearly states “growth failure” – insurance companies can use this language to stop coverage when a person is fully grown on their own interpretation. OUR OFFICE DOES NOT CONTROL THEIR INTERPRETATION. If you have a question, call the insurance.
CONOZCA EL PROCESO DE COBERTURA Y DENEGACIONES DE SEGUROS
Diagnóstico
La mayoría de las compañías de seguros requieren una "prueba" del diagnóstico, por lo que si su hijo se sometió a una prueba de la hormona del crecimiento en algún lugar fuera de la oficina del endocrinólogo, asegúrese de obtener una copia del resultado real de la prueba. La mayoría de los seguros requieren la deficiencia de la hormona del crecimiento (GHD, por sus siglas en inglés), si se prueba mediante análisis de sangre provocativos durante cuatro horas (prueba de estimulación), pero algunos seguros pueden no pagar por esta prueba
Negación y atractivo: para niños que aún están creciendo
Cuando se niega GHT, apelaremos en nombre de su hijo si creemos que fue denegado a pesar de toda la información necesaria. Una apelación no significa que se aprobará. Si la apelación también es denegada, siempre existe una apelación de segundo nivel, cuando hacemos una revisión entre pares en pacientes seleccionados según lo que creemos que es necesario.
También es importante averiguar si su seguro podría cubrir este medicamento en el plan médico principal en lugar del plan de medicamentos recetados; en algún momento este es el problema.
RECUERDE ESTOS PROCESOS TOMAN MUCHO TIEMPO PARA SUS PROVEEDORES y el PERSONAL DE LA OFICINA
Si desea enviar una queja sobre denegaciones, puede hacerlo en: www.insurance.ca.gov/01-consumers/101-help/hcpcomplaints.cfm
Formulario
Otro obstáculo puede ser el "formulario". La mayoría de las compañías de seguros tienen una lista de las marcas preferidas de medicamentos que aprobarán. Las compañías de seguros negocian los mejores precios, y un buen precio les hará seleccionar la marca A en lugar de la marca B. Dado que todos los productos de GH tienen exactamente la misma molécula de GH (el diluyente, el dispositivo, la fuerza difieren) no debería importar, en teoría, cuál seleccionan.
Coseguro / Deducibles
Las compañías de seguros también pueden ahorrar dinero al tener deducibles o "coseguros". En este caso, su familia debe gastar dinero de su bolsillo hasta que se alcance el monto preestablecido, digamos $ 2,000 por año, y solo entonces su seguro pagará. En lugar de repartir el costo a lo largo de doce meses, debe pagar esta gran suma global por adelantado. Si es posible, a veces es aconsejable elegir un plan de seguro más caro sin deducible para que la carga se distribuya durante todo el año; saca una calculadora para ayudar a decidir. Una vez más, el seguro puede parecer el enemigo aquí, pero si una familia no tiene problemas de salud, elegir un deducible más alto mantiene el costo de la atención médica bajo para aquellos que nunca necesitan someterse a medicamentos o pruebas de laboratorio.
Dos planes de seguro
¿Qué sucede si su hijo tiene dos compañías de seguros, tal vez una es un plan de Medicaid? ¡Pueden tener dos formularios diferentes! Se supone que Medicaid cubre lo que el seguro primario no cubra, pero solo si el medicamento está en su formulario. Esto crea un buen desastre, pero a veces la compañía farmacéutica puede ayudar con el copago no cubierto. El seguro primario gana la batalla del formulario. Si ambos padres tienen seguro, el padre cuyo cumpleaños es primero es el "principal". Es posible que desee pensar si realmente es necesario tener a su hijo cubierto por dos programas de seguro, o simplemente un dolor de cabeza más.
Medicaid (Servicios para niños de California en CALIFORNIA)
Medicaid es un programa federal para la salud de los niños implementado a nivel estatal; se basa en los ingresos y puede ser un seguro secundario para algunas familias con cobertura básica. Muchos estados ofrecen HMO de Medicaid además de "Medicaid directo". La mayoría de las coberturas de medicamentos con receta de Medicaid son estrictamente según las pautas de la FDA. Medicaid en California no aprueba las pruebas de estimulación con GH y, en la mayoría de los casos, sin la prueba de estimulación con GH, CCS no se hará cargo de los suministros de GH. Nuevamente, esto NO está bajo el control de nuestra oficina.
Empresas farmacéuticas y programas de asistencia financiera.
Las compañías farmacéuticas simpatizan con esta situación desordenada, y en el pasado tenían programas muy generosos para cubrir copagos y coseguros, y a veces incluso el costo total del medicamento. Desafortunadamente, estos programas se han vuelto más estrictos. Por ley, el fabricante de medicamentos no puede dar medicamentos gratuitos o con descuento. Es posible que una farmacia no le diga que hay un descuento, pero puede solicitar uno, la carga recae en el consumidor. Las compañías farmacéuticas deben establecer una base separada para manejar la asistencia al paciente. Debe enviar información financiera y el consultorio de su médico enviará copias de la carta de rechazo y al menos una apelación de dicho rechazo. A veces debe haber una apelación de segundo nivel. El papeleo para este proceso es bastante sustancial y debe repetirse regularmente. ESTE SERÁ SU RESPONSABILIDAD Y NO SERÁ HECHO POR LA OFICINA ya que no tenemos su información financiera personal.
Retazos
Otras razones para las negaciones: el GHT a veces solo está cubierto si es recetado por un endocrinólogo pediátrico certificado por la junta. Si no ha visto al proveedor regularmente, los registros de crecimiento están desactualizados y el seguro puede decir "el niño con GHT no ha crecido". El seguro puede requerir una edad ósea para demostrar que su hijo aún puede crecer, incluso si es un bebé. El seguro puede querer la prueba genética de diagnóstico original, incluso si el niño es un adolescente que fue diagnosticado al nacer.
Para los adolescentes
Dado que la FDA establece claramente "falla de crecimiento", las compañías de seguros pueden usar este lenguaje para detener la cobertura cuando una persona está completamente desarrollada según su propia interpretación. NUESTRA OFICINA NO CONTROLA SU INTERPRETACIÓN. Si tiene alguna pregunta, llame al seguro.
